Bu form, 6698 sayılı Kişisel Verilerin Korunması Kanunu (“KVKK”) kapsamındaki haklarınızı kullanmak amacıyla tarafımıza yapacağınız başvurularda kullanılır. Lütfen aşağıdaki bilgileri eksiksiz ve doğru şekilde doldurarak tarafımıza iletiniz.
1. Başvuru Sahibine Ait Bilgiler
- Ad Soyad: …………………………………
- T.C. Kimlik No / Pasaport No: …………………………………
- Telefon: …………………………………
- E-posta: …………………………………
- Adres: …………………………………
2. Veri Sorumlusu ile İlişkiniz
Lütfen kliniğimiz ile olan ilişkinizi belirtiniz:
- ☐ Hasta
- ☐ Hasta Yakını
- ☐ Web Sitesi Ziyaretçisi
- ☐ Diğer: …………………………………
3. Talep Konusu
KVKK kapsamında aşağıdaki haklardan hangisini kullanmak istediğinizi işaretleyiniz:
- ☐ Kişisel verilerimin işlenip işlenmediğini öğrenmek istiyorum
- ☐ İşlenmişse buna ilişkin bilgi talep ediyorum
- ☐ İşlenme amacını ve amacına uygun kullanılıp kullanılmadığını öğrenmek istiyorum
- ☐ Verilerimin düzeltilmesini talep ediyorum
- ☐ Verilerimin silinmesini / yok edilmesini talep ediyorum
- ☐ İşlemenin sınırlandırılmasını talep ediyorum
- ☐ İşleme faaliyetlerine itiraz ediyorum
- ☐ Diğer: ……………………………………………………………
4. Talebinize İlişkin Açıklama
Lütfen talebinizi detaylı olarak açıklayınız:
.................................................................................
.................................................................................
.................................................................................
5. Başvuru Yöntemi
Başvurunuzu aşağıdaki yöntemlerden biriyle iletebilirsiniz:
- Yazılı olarak adresimize göndererek
- E-posta yoluyla ileterek
- Elden teslim ederek
6. İletişim Bilgileri
Telefon: +90 545 494 72 22
Adres: Yeşilbahçe, 1470. Sk. Kadam 1 İşmerkezi No:8 Daire:1, 07230 Muratpaşa / Antalya
7. Yanıt Süresi
Başvurularınız, KVKK kapsamında en kısa sürede ve en geç 30 gün içinde sonuçlandırılır.
8. Beyan
İşbu başvuru formunda vermiş olduğum bilgilerin doğru ve güncel olduğunu beyan ederim. Yanlış veya eksik bilgi verilmesinden doğabilecek sorumluluğun tarafıma ait olduğunu kabul ederim.